এই মর্মে প্রত্যয়ন পত্র প্রদান করা হইতেছে যে,

নাম	:
পিতা	:	মাতা :      স্ত্রী :
ন্যাশনাল আইডি	:	- জন্ম নিবন্ধন নং : -
স্থায়ী ঠিকানা	:
বর্তমান ঠিকানা	:

অত্র ইউনিয়নের স্থায়ী বাসিন্দা। নিম্নে তালিকা ভুক্ত সদস্যগণ তাহার পরিবারের সদস্যঃ-

নং	নাম	সম্পর্ক	বয়স	পরিচয় পত্র নং	নং	নাম	সম্পর্ক	বয়স	পরিচয় পত্র নং

আমি তাহার পরিবারের সকলের সার্বিক মঙ্গল কামনা করছি।